כשאדם לא יכול יותר לדאוג לעצמו, והוא נזקק לעזרה בפעולות בסיסיות (כמו להתלבש, לאכול, לעשות צרכים, להתרחץ ועוד), הוא נחשב לחולה סיעודי. ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי גם  כשמדובר במי שאינו יכול לדאוג לעצמו בגלל קושי נפשי (למרות שהוא יכול לבצע פעולות בסיסיות), או שיש חשש שהוא אינה מתמצא בחלל או במרחב (כמו למשל במקרה של מחלת אלצהייימר). 

אדם שמוגדר כחולה סיעודי יכול להיות זכאי לקצבה חודשית ופיצויים מחברת הביטוח – כי הוא מנוע מלעבוד וחייב סיוע של אדם נוסף שיעזור לו בתפקוד היומיומי שלו. ברוב חברות הביטוח תוכלו להגיש את התביעה לבד באתר אינטרנט ייעודי, אבל רצוי להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי כדי להעלות את סיכויי הצלחת התביעה ולמקסם את גובה הפיצויים.

תביעת ביטוח סיעודי היא תהליך בירוקרטי שיכול לקחת גם כמה חודשים, הנה השלבים שתצפו להם:

 הגשת מסמכים לחברת הביטוח – השלב הראשון שתדרשו לעשות הוא לאסוף מסמכים המעידים על המצב הרפואי החדש – בדיקות רפואיות, חוות דעת מהעבודה או לימודים וגם הערכות תפקוד אם בוצעו כאלו. עורך דין ביטוח סיעודי ישתמש בכל המסמכים שלכם על מנת ליצור תיק תביעה משכנע. 

 הערכה רפואית – אם חברת הביטוח רואה שעל פי המסמכים ששלחתם יש אפשרות שמגיעה לכם קצבת סיעוד, הם ישלחו רופא/ה או אח/ות מטעמם כדי להעריך את המצב הרפואי שלכם פנים מול פנים. הערכה זו מתקיימת לרוב בבית שלכם, ותארך עד שעה, בה יבחנו האם אתם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. 

עורך דין ילווה אתכם במהלך הבדיקה, כדי לוודא שהיא בוצעה כמו שצריך ונשאלו כל השאלות הדרושות. 

 ועדה – לאחר ההערכה הרפואית, תתקיים בביטוח ועדה שתחליט (בהתאם למסמכים ולהערכה הרפואית) האם אתם זכאים לקצבת סיעוד חודשית ומה יהיה גובה הקצבה. 

 במידה והתביעה שלכם לא אושרה, או שאתם לא מרוצים מגובה הקצבה, תוכלו להגיש ערעור לחברת הביטוח, עד 60 יום מרגע שהתקבלה ההחלטה, ולדרוש לבחון בשנית את המקרה שלכם. אל תדאגו, ערעור לא יפגע בפיצויים שנקבעו, אלא רק יוכל להשאיר את הסכום כמו שהוא או לשפר אותו. 

שימו לב שלאחר שתביעת הסיעוד לביטוח נדחתה פעם אחת, יותר קשה לשכנע את הביטוח שאכן מגיע לכם פיצוי סיעודי, ולכן כדאי מאוד להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי עוד בשלב התביעה הראשונית. 

בכל אופן אם התביעה נדחתה זה לא אומר שהכל אבוד, ועדיין ניתן לערער על החלטת הביטוח:

 איסוף מסמכים מחודש והערכה רפואית שנייה – בתהליך הערעור שוב תדרשו לשלוח מסמכים שמעידים על המצב הרפואי שלכם. רצוי שתצרפו מסמכים חדשים לתביעה הקודמת, שיכללו חוות דעת מרופאים מומחים שונים. לאחר קבלת המסמכים החדשים חברת הביטוח שוב תשלח איש רפואה מטעמה כדי לבחון את מצבכם הרפואי. שימו לב שתוכלו לדרוש לקבל בודק אחר ממי שבדק אתכם בתביעה הראשונית!

 לרוב חברת הביטוח לא תשנה את דעתה לאחר שתשלחו מסמכים חדשים ותעברו ועדה מחודשת, ולכן השלב הבא שלכם יהיה פנייה לבית המשפט עם עורך דין ביטוח סיעודי:
 בית משפט – אם חברת הביטוח מסרבת לאשר את התביעה, תוכלו לדרוש להגיע לבית משפט. בית המשפט יבחן מחדש את ההחלטה לאורך כמה דיונים (שיכולים לקחת עוד כמה חודשים), ופסיקתו תקבע סופית או תהיו זכאים לקצבת סיעוד או לא. שימו לב שאם בית המשפט קבע שהתביעה לא מוצדקת, זו תהיה הקביעה הסופית ביותר.

תביעת ביטוח סיעודי היא תהליך לא פשוט ודי ארוך, וכדאי להכין את עצמכם לזמן ולאנרגיות הנפשיות שהוא דורש. כדי למקסם את הסיכוי שתזכו, הנה כמה טיפים ונקודות חשובות:

 פעולה מהירה – התיישנות על תביעות ביטוח היא 3 שנים בלבד, לכן רצוי להגיש את המסמכים לחברת הביטוח מוקדם ככל האפשר. 

 התייעצות – רוב עורכי הדין שעוסקים בתביעות חברות ביטוח יציעו לכם פגישת התייעצות ללא תשלום. בפגישה עורך הדין ישאל שאלות שיעזרו לו להבין את אחוזי ההצלחה של התביעה – מה שייסיע גם לכם להבין האם כדאי בכלל לגשת לתהליך התביעה הארוך. 

 גיל – שימו לב שאדם מעל גיל 90 יכול לקבל סיוע סיעודי ללא הוכחות. 

הפעלת ביטוח סיעודי – שימו לב שעד גיל 18 לכל אדם יש זכאות לביטוח סיעודי באופן אוטומטי דרך קופת החולים, חשוב לוודא מול חברת הביטוח של קופת החולים שלכם שהביטוח הופעל.

אם תבחרו להיעזר בעורך דין ביטוח סיעודי לתביעה, שימו לב שלרוב נהוג לשלם להם באחוזים מגובה הפיצויים. 

  עלות עורך דין ביטוח סיעודי נע בין 3-8 אחוזים מדמי הפיצויים ששולמו ללקוח, במשך עד 5 שנים. 

 עלות פגישת ייעוץ עם עורך דין סיעודי היא לרוב חינמית. 

שימו  המחירים המצוינים לעיל הם הערכה בלבד של שכר הטרחה, ולא מחייבים את עורכי הדין באתר.

הכי נכון לגשת לתביעת חברת ביטוח עם עורך דין שמתמחה בתביעות דומות. כדי שלא תצטרכו להסתבך ותלכו על בטוח, ריכזנו במיוחד עבורכם רשימה של עורכי דין מומלצים לביטוח סיעודי. כל עורכי הדין באתר מדורגים על ידי לקוחות קודמים, ככה שאתם יודעים שהם דורגו גבוה על ידי מישהו 😊